Глубокий кариес или пульпит: как их различают и когда нерв в зубе сохраняют

Где кончается кариес и начинается пульпит

Зуб устроен слоями. Снаружи эмаль, в ней нет нервных окончаний, и кариес в её пределах не болит. Под эмалью лежит дентин, пронизанный тончайшими канальцами с жидкостью. Холод и сладкое сдвигают эту жидкость, и сигнал доходит до пульпы, живой ткани с нервами и сосудами в центре зуба.

Глубоким кариес называют, когда между дном полости и пульпой остаётся тонкий слой дентина. Пульпа в этот момент раздражена, но не воспалена. Она отвечает на холод быстрее и сильнее обычного и успокаивается, как только раздражитель исчез.

Пульпит начинается, когда бактерии и их токсины проходят через оставшийся дентин и в пульпе развивается воспаление. Отёкшей ткани некуда расшириться, она заперта в твёрдых стенках зуба. Отсюда приступы боли, которые ничем не нужно провоцировать.

Между ними есть пограничное состояние, начальный пульпит, или гиперемия пульпы. Зуб по-прежнему болит только от холодного и сладкого, но боль задерживается на полминуты-минуту. Самопроизвольных приступов ещё нет, и такую пульпу тоже сохраняют.

В медицинской карте глубокую полость записывают кодом К02.1, «кариес дентина», или К02.5, «кариес с обнажением пульпы». Второй код пугает, хотя нерв при нём не открыт. Так российские клинические рекомендации называют полость в слое дентина у самой пульпы, когда пульпа жива.

Чем отличаются ощущения

Различить их по ощущениям помогает время. Вспомните, сколько секунд зуб болел после холодного в последний раз и болел ли он хоть раз без всякой причины.

Таблицу можно прокрутить по горизонтали →

Хронический пульпит выбивается из этой схемы. Он может месяцами почти не болеть. Зуб ноет во время еды или при переходе с мороза в тёплое помещение, и человек принимает это за обычный кариес. Такие случаи различают уже на приёме, по пробам и снимку.

Когда холодное отзывается в зубе без видимой полости, причины другие, от чувствительности дентина до трещины. Они собраны в статье о том, почему зуб реагирует на холодное и сладкое.

Что записать до приёма

Стоматолог ставит диагноз по пробам, но начинает с рассказа пациента. За день-два до приёма запишите:

• от чего болит зуб: холодное, сладкое, горячее, накусывание;
• сколько держится боль после раздражителя, в секундах или минутах;
• была ли боль без повода и в какое время суток;
• просыпались ли вы от боли ночью;
• какое обезболивающее принимали и сколько часов оно действовало;
• куда отдаёт боль: в соседние зубы, в висок, в другую челюсть.

Нарочно проверять зуб ледяной водой не нужно, пульпу лишний раз раздражать незачем. До приёма жуйте другой стороной, уберите из меню очень холодное и очень сладкое, после еды полощите рот тёплой водой, чтобы в полости не задерживалась пища. Зубы чистят как обычно, включая больной.

Самопроизвольная боль и ночные приступы переводят ситуацию из плановой в срочную. К стоматологу нужно попасть в течение суток, вечером и в выходные принимает дежурная стоматология. Что принять, пока ждёте, и чего делать нельзя, разобрано в статье про таблетки от зубной боли. При отёке щеки, который растёт, поднимается к глазу или спускается на шею, и при затруднённом глотании или дыхании вызывают скорую по номеру 103.

Как стоматолог различает их на приёме

Сначала врач проверяет полость зондом. При глубоком кариесе прикосновение болезненно по всему дну, и боль сразу проходит. При остром пульпите она вспыхивает в одной точке, там, где пульпа ближе всего подходит к дну.

Дальше идёт холодовая проба. На зуб на 10–15 секунд направляют слабую струю воды или воздуха. Здоровый зуб спокойно переносит температуру примерно от 17–22 до 50–52 °C. При воспалении пульпы этот коридор сужается, и зуб болит даже от воды комнатной температуры. Врач оценивает и силу реакции, и то, сколько она длится.

Потом зуб простукивают инструментом. При глубоком кариесе это не больно. Боль при постукивании появляется при обострении пульпита и при воспалении тканей вокруг корня.

Электроодонтодиагностика, или ЭОД, показывает, на какой слабый ток отвечает пульпа. Человек чувствует лёгкое покалывание и подаёт знак рукой. Здоровая пульпа отвечает на 2–6 мкА, при глубоком кариесе порог поднимается до 10–12 мкА, изредка до 20. Значения выше 20 мкА говорят о пульпите, выше 100 мкА — о погибшей пульпе. Показания сравнивают с соседним здоровым зубом.

Прицельный снимок показывает, сколько дентина осталось между дном полости и пульпой и нет ли изменений у верхушки корня. Тёмная зона в кости у верхушки означает, что воспаление вышло за пределы зуба. Это уже периодонтит, и лечат его иначе.

Окончательная картина складывается во время лечения, когда врач убирает размягчённый дентин и видит, сколько здоровой ткани осталось над пульпой. Если пульпа вскрылась, ориентиром служит кровотечение. Когда оно быстро останавливается, пульпа живая и её ещё можно сохранить.

Как сохраняют нерв при глубоком кариесе

Лечение глубокого кариеса с сохранением нерва называют непрямым покрытием пульпы. Лечебный материал кладут на тонкий слой дентина над ней, сам нерв не трогают. Его проводят, когда зуб болит только от раздражителей и успокаивается сразу или в пределах минуты, сам по себе не болит, отвечает на холод и ток, а на снимке у верхушки корня изменений нет.

Лечат под местной анестезией. Зуб изолируют от слюны коффердамом, резиновым платком с отверстием для зуба, потому что со слюной в глубокую полость попадают бактерии. Поражённый дентин по краям полости убирают полностью, а над самой пульпой работают бережно, чтобы её не вскрыть. Весь изменённый дентин в глубокой полости до последнего слоя не удаляют: так пульпу вскрывают чаще.

Полость промывают антисептиком и кладут на дно лечебную прокладку. Это цемент на основе силиката кальция (к этой группе относится МТА) или паста с гидроксидом кальция. Под прокладкой пульпа строит новый слой дентина и отгораживается им от полости. Гидроксид кальция со временем растворяется, поэтому силикатно-кальциевые цементы надёжнее. Поверх прокладки кладут изолирующий слой из стеклоиономерного цемента и ставят постоянную пломбу.

Лечение проходит за один или два визита. Когда пульпа отвечает на пробы уверенно, постоянную пломбу ставят сразу. Когда врач сомневается, зуб закрывают временной пломбой и проверяют, как он себя ведёт. Срок называет стоматолог, а правила жизни с временной пломбой собраны в статье про временную пломбу.

После лечения зуб наблюдают. Контрольные осмотры назначают через 1, 3, 6 и 12 месяцев, дальше раз в полгода. При начальном пульпите первый контроль проводят раньше, через две недели. Через год делают прицельный снимок и снова проверяют ответ пульпы на ток.

Противопоказания к сохранению нерва

Сохранять пульпу не пытаются, когда воспаление в ней уже необратимо или шансы на успех слишком малы.

Абсолютные:

• зуб болит сам по себе, приступами, особенно ночью;
• после холодного или горячего боль держится дольше минуты и переходит в ноющую;
• пульпа не отвечает на холод и на ток;
• на снимке у верхушки корня разрушена кость, на десне есть свищ, зуб болит при накусывании;
• вскрытая во время лечения пульпа кровит без остановки или не кровит совсем;
• зуб разрушен так, что его не закрыть плотной пломбой, и бактерии снова попадут к пульпе.

Относительные:

• возраст старше 30 лет;
• тяжёлые общие заболевания;
• много кариеса во рту, когда больше семи зубов поражены кариесом, запломбированы или удалены (индекс КПУ больше 7);
• полость у шейки зуба;
• плохая гигиена полости рта;
• воспаление дёсен и пародонтит;
• непереносимость материалов для лечебной прокладки.

Относительные ограничения касаются полости, которая подошла к пульпе вплотную. Каждое из них снижает шансы на успех, и врач взвешивает их вместе с результатами проб.

Если нерв сохранить не удалось

Когда пульпит необратим, воспалённую пульпу удаляют, каналы очищают и пломбируют. Зуб после такого лечения восстанавливают пломбой, вкладкой или коронкой, и он продолжает работать.

Без лечения глубокий кариес переходит в пульпит. Сколько на это уйдёт, заранее не скажет никто: у одного человека недели, у другого месяцы. Пульпит заканчивается гибелью пульпы, и боль после этого нередко стихает. Зуб при этом не выздоровел. Инфекция уходит через верхушку корня в кость, и начинается периодонтит. Чем он опасен и когда зуб ещё можно спасти, описано в статье про периодонтит.

Частые вопросы