All-on-4: несъёмный протез на четырёх имплантах для всей челюсти

Что такое All-on-4 и как устроена схема

Название означает «все зубы на четырёх». В челюсть ввинчивают четыре титановых импланта: два впереди почти вертикально и два сзади под углом. К ним винтами крепят цельный протез на всю дугу, обычно 10–12 зубов. Снять его самостоятельно нельзя, снимает ортопед на контрольном осмотре.

Российские клинические рекомендации о полном отсутствии зубов такую схему по названию не упоминают. Они описывают её тип: условно-съёмный протез с цельнолитым каркасом, пластмассовым базисом и искусственными зубами, который фиксируют к четырём и более имплантам. Там же сказано, что при полной адентии допускается укороченный ряд из 10–12 зубов; консольные зубы, висящие за последней опорой, делают не больше одного с каждой стороны.

Сколько имплантов нужно, как их выбрать и где поставить, решает врач: число, размер и расположение определяют по высоте, ширине и плотности кости и по зубам на противоположной челюсти. Четыре импланта — один из вариантов такого расчёта.

Протез изготавливают из металлокерамики, композитных материалов или безметалловой керамики на циркониевых абатментах. Между протезом и десной остаётся промежуток, через который чистят конструкцию.

Зачем задние импланты ставят под углом

В задних отделах верхней челюсти под костью находится верхнечелюстная пазуха, на нижней проходит канал нижнечелюстного нерва. Между имплантом и этими образованиями оставляют не меньше 1 мм кости, до ментального отверстия, откуда выходит нерв, не меньше 1,5 мм. Вертикальный имплант в такой зоне часто не помещается без наращивания кости.

Наклонённый имплант идёт вперёд от пазухи или нерва и проходит в кости впереди них. Задняя опора при этом оказывается дальше от середины зубного ряда, и консольная часть протеза получается короче. В руководстве производителя имплантов для такой схемы сказано, что задние наклонённые импланты дают протезу дополнительную опору сзади, а наклон ограничен 30°.

Схема не отменяет расчётов: положение каждого импланта хирург планирует по томограмме и изготавливает операционный шаблон. Шаблон обязателен при любой имплантации. Общий порядок от консультации до протеза описан в статье про этапы имплантации зуба.

Кому подходит

Полное отсутствие зубов даёт абсолютное показание к имплантам только при выраженной атрофии челюсти, когда полный съёмный протез не держится и не позволяет жевать. Остальные ситуации и просто желание пациента относятся к относительным показаниям. Это не запрет: решение принимает врач вместе с человеком.

На практике All-on-4 рассматривают, когда:

• зубов нет совсем или оставшиеся подвижны, разрушены и подлежат удалению, как при тяжёлом пародонтите;
• полный съёмный протез шатается, натирает и мешает жевать;
• кости на задних участках мало, а переносить операции по её наращиванию не хочется;
• нужен несъёмный протез сразу на всю челюсть, а не по одному импланту на каждый зуб.

Единичные потерянные зубы так не восстанавливают. На один зуб выбирают между имплантом и мостом, разбор в статье имплант или мост.

Съёмные варианты остаются для тех, кому операция противопоказана. Это обычный полный протез, бюгельный на сохранившиеся зубы, описанный в статье про бюгельный протез, и протез на двух-четырёх имплантах со съёмной фиксацией. Правила ухода за такими конструкциями собраны в памятке про уход за съёмным протезом.

Сроки: от операции до постоянного протеза

Схема известна быстрым протезированием, но быстро получается не всегда. Каждый этап зависит от состояния кости и дёсен.

Таблицу можно прокрутить по горизонтали →

Удалить зубы и поставить импланты можно одномоментно, если изменённые воспалением ткани в лунках удаётся полностью убрать и импланты прочно фиксируются в кости. Если так не получается, лунке дают зажить: в зажившую кость ставят через 2–6 месяцев после удаления, а при целых стенках лунки и без воспаления возможно через 6 недель.

Временный протез в день операции называется немедленной нагрузкой. Её делают только при трёх условиях: импланты оптимального размера, плотная кость первого или второго типа и объективно высокая первичная стабильность. Хирург оценивает стабильность по усилию, с которым вкручивает имплант: оптимальным считается 35–40 Н·см, минимальным 15–20 Н·см. При рыхлой кости временный протез ставят позже или делают съёмным, чтобы импланты не нагружались.

Пока идёт приживление, жевать нужно мягкую пищу, а временный протез не должен давить на десну. Временный протез можно носить на всех этапах лечения. Постоянную конструкцию ортопед делает, когда по снимку и стабильности ясно, что кость срослась с имплантами. Нагрузка раньше этого срока опаснее, чем лишние недели ожидания.

Четыре импланта или шесть

Шесть имплантов на челюсть, схему часто называют All-on-6, распределяют нагрузку по большему числу опор и позволяют сделать протез без длинных консолей. Если кости хватает, шесть опор дают запас: при потере одного импланта остаётся пять. При четырёх опорах каждый имплант несёт больше, и от каждого сильнее зависит судьба всей конструкции.

Выбор зависит от кости, от прикуса, от зубов на противоположной челюсти и от материала протеза. Универсального правила нет: число имплантов определяют индивидуально. Поэтому лучший вариант определяет план хирурга и ортопеда по вашей томограмме.

Уход и контроль

Несъёмный протез не снимают, а чистят во рту. Налёт собирается на его внутренней поверхности и вокруг шеек имплантов, где начинается воспаление. Периимплантит, потеря кости вокруг импланта, развивается, если конструкцию чистят плохо, и требует лечения.

Домашняя гигиена складывается из нескольких действий:

• после каждой еды чистить зубы мягкой щёткой и осторожно промывать область под протезом;
• раз в день пользоваться ирригатором: струя вымывает остатки пищи из промежутка между протезом и десной;
• чистить под протезом суперфлоссом или ёршиками подходящего размера, их подбирает врач;
• не курить: курение ухудшает приживление и повышает риск воспаления вокруг импланта.

После фиксации протеза осмотр и коррекцию прикуса назначают через 3–5 дней, 14 дней и месяц, в первый год контроль через 3, 6 и 12 месяцев, затем раз в год обязательно. При осмотре врач проверяет гигиену, смыкание зубов, износ коронок и заглушек винтов, при необходимости проводит профессиональную чистку всех элементов. Раз в год делают снимок челюстей, чтобы видеть уровень кости вокруг имплантов.

Профессиональная гигиена идёт раз в 6 месяцев, а при склонности к воспалению каждые 3–4 месяца. Кровоточивость десны у импланта, запах, подвижность винта или откол зуба протеза показывают врачу в тот же месяц, не дожидаясь планового осмотра. Пластмассовые зубы протеза и его десневая часть со временем изнашиваются, и их меняют.

Противопоказания

Противопоказания к имплантации делят на абсолютные и относительные, и на All-on-4 они распространяются так же, как на любой имплант. Хирург проверяет их на первой консультации.

Абсолютные

Пока сохраняется любое из этих состояний, импланты не ставят, и челюсть протезируют съёмной конструкцией.

• Болезни сердца и сосудов в стадии декомпенсации.
• Пороки сердца и протезированные клапаны, если лечащий врач не разрешил операцию.
• Болезни крови: лейкозы, лимфогранулематоз, гемолитические анемии.
• Злокачественные опухоли, туберкулёз, СПИД и другие иммунодефициты, венерические болезни.
• Ревматические и ревматоидные процессы, склеродермия, дерматозы, врождённые болезни костей, состояния после лучевой и медикаментозной терапии.
• Декомпенсированный сахарный диабет с глюкозой выше 9 ммоль/л, нарушения функции щитовидной и паращитовидных желёз, гипофиза и надпочечников.
• Лечение бисфосфонатами или деносумабом.
• Психические расстройства, болезни центральной нервной системы, наркотическая зависимость в прошлом.
• Болезни рта: хронический рецидивирующий афтозный стоматит, красная волчанка, пузырчатка, синдромы Шегрена и Бехчета.

Относительные

При них имплантацию откладывают, пока состояние не выправят, или готовят к ней отдельно.

• Возраст до 18 лет, пока растут челюсти.
• Беременность и кормление грудью.
• Остеопороз и низкий уровень эстрогенов, например после удаления яичников.
• Доброкачественные опухоли и хронические инфекции.
• Курение, злоупотребление алкоголем, наркотики.
• Плохая гигиена рта.
• Пародонтит: сначала лечат дёсны, после лечения импланты ставят.

Если бисфосфонаты или деносумаб принимали раньше, хирургу называют препарат и сроки курса. От этого зависит, можно ли ставить импланты и когда. При тяжёлом пародонтите сначала лечат дёсны: пока воспаление не снято, импланты не ставят.

Частые вопросы