Дисфункция ВНЧС: симптомы, обследование и лечение по ступеням

Сустав, который работает только парой

Височно-нижнечелюстной сустав лежит прямо перед слуховым проходом. Приложите пальцы к коже у козелка и откройте рот: под ними сдвинется головка нижней челюсти. Между этой головкой и височной костью находится хрящевой диск, который принимает на себя давление и скользит вместе с челюстью вперёд.

Три особенности делают его непохожим на колено или плечо.

Диск двигается отдельно. Он крепится к головке челюсти связками и мышцей, и при каждом открывании рта проезжает вперёд вместе с ней. Связки растягиваются от перегрузки, диск съезжает с головки и возвращается на место с щелчком. Это и есть самая частая находка гнатолога.

Суставов два, а кость одна. Нижняя челюсть — единственная крупная подвижная кость черепа, и её нельзя двинуть только с одной стороны. Правый и левый суставы работают синхронно, поэтому проблема справа выливается в боль слева, а потерянный жевательный зуб на одной стороне перегружает обе.

Движение комбинированное. Первые сантиметры головка вращается на месте, дальше выезжает вперёд на бугорок височной кости. Челюсть смыкается при каждом глотке, и покоя сустав сам по себе не получает.

Разрушается сустав медленно, без острого начала, и человек редко связывает нынешнюю боль в виске с тем, что полгода назад начала щёлкать челюсть.

Симптомы, которые уводят к другим врачам

Тройничный нерв обслуживает и сустав, и жевательные мышцы, и зубы, и кожу виска. Боль по его ветвям расходится широко, и человек показывает на то место, где ему больнее, а не на источник.

Таблицу можно прокрутить по горизонтали →

Смежные врачи свою работу делают правильно, когда исключают свою патологию. Сбой происходит на следующем шаге: сустав признали здоровым, а к стоматологу человека никто не отправил. Как отличить суставную боль от ушной своими силами, подробно разобрано в статье про то, почему болит челюсть возле уха.

Вторая ловушка — обезболивающие. Они гасят и мышечную, и суставную боль, человек принимает их месяцами и откладывает визит, пока диск съезжает дальше. Какие препараты при какой боли работают, описано в статье про таблетки от зубной боли.

Признаки, по которым сустав выдаёт себя

Эти симптомы к другим специальностям отношения не имеют. Любой из них — повод показаться гнатологу. Должности с таким названием в номенклатуре нет: гнатологом называют стоматолога-ортопеда или ортодонта с дополнительной подготовкой по суставу и смыканию, и кто из врачей за что отвечает, разобрано отдельно.

• Щелчок при открывании и закрывании рта. Диск соскакивает с головки челюсти и встаёт обратно. Щелчок без боли и без ограничения движения сам по себе лечения не требует, но его берут на заметку и наблюдают.
• Хруст, скрип, ощущение песка. Так звучат изношенные поверхности самого сустава. Это признак артроза, и он серьёзнее щелчка.
• Челюсть заедает. Рот открывается рывком, с задержкой, иногда приходится поводить челюстью, чтобы она пошла дальше.
• Усталость при жевании. Мясо, яблоко или жвачка становятся испытанием, и через пару минут челюсть просит остановиться.
• Асимметрия открывания. Нижняя челюсть уходит в сторону или рисует зигзаг. Встаньте перед зеркалом и медленно откройте рот: подбородок должен идти строго вниз.
• Рот открывается меньше прежнего. Три пальца перестали помещаться между передними зубами, а после сна челюсть тугая.

Отдельно стоит острый блок, когда рот перестал открываться или закрываться сегодня. Это неотложная ситуация, и ждать плановой записи к гнатологу в ней нельзя: показаться стоматологу нужно в тот же день.

Что делает врач на приёме

Приём начинается с расспроса. Гнатолога интересует, когда появился первый щелчок, что усиливает боль, бывает ли блок, теряли ли вы жевательные зубы и лечили ли прикус.

Дальше идёт осмотр руками, и большую часть диагноза дают именно эти минуты.

1. Пальпация суставов. Врач ставит пальцы перед слуховыми проходами и просит несколько раз открыть и закрыть рот, ощупывая ход головок и ловя щелчок.
2. Пальпация мышц. Жевательную и височную мышцы прощупывают с обеих сторон. Надавливание на болезненную точку часто воспроизводит ту самую боль, с которой человек пришёл.
3. Замер открывания линейкой. Расстояние между краями верхних и нижних резцов у взрослого составляет 40–55 мм, меньше 35 мм считают ограничением. Замер записывают в карту, чтобы через месяц сравнить.
4. Боковые движения и выдвижение вперёд. В норме челюсть уходит в каждую сторону примерно на 7–10 мм. Разница между сторонами говорит о том, какой сустав работает хуже.
5. Оценка смыкания. Зубы смыкают на артикуляционной бумаге, и по отпечаткам видно точки лишнего контакта: высокую пломбу, коронку, наклонившийся зуб. Заодно врач смотрит на стёртость эмали и сколы, которые выдают бруксизм.

Снимки назначают не всем. Панорамный снимок челюстей показывает зубы и общую форму суставных головок, с него и начинают. КЛКТ сустава нужна, когда подозревают артроз или перелом отростка: она показывает кость. МРТ показывает мягкие ткани и положение диска, её назначают при стойком блоке, при боли, которая не уходит за несколько недель разгрузки, и перед вмешательством.

Диагноз в итоге звучит конкретнее, чем «дисфункция ВНЧС»: смещение диска с вправлением, смещение без вправления, артроз, болевой синдром жевательных мышц. От формулировки зависит вся дальнейшая тактика. Чем гнатолог отличается от ортопеда и ортодонта, разобрано в статье про то, к какому врачу идти с прикусом и суставом.

Лечение по ступеням

Лечение ВНЧС строят от обратимого к необратимому. Следующую ступень подключают, когда предыдущая не дала результата за отведённый ей срок.

Ступень 1. Снять нагрузку. Мягкая еда на две-три недели, ничего твёрдого и тягучего, никакой жвачки, пищу режут мелко. Рот широко не открывать, при зевании придерживать подбородок. Телефон не зажимать плечом, на кулак не опираться. Днём следить за челюстью: губы сомкнуты, зубы разомкнуты, язык у нёба. На этой ступени снимается заметная часть случаев, где боль держалась на мышцах.

Ступень 2. Самопомощь и упражнения. Тёплое полотенце на жевательные мышцы на 15–20 минут дважды в день расслабляет спазм. Дальше гимнастика: медленное открывание рта по средней линии перед зеркалом с языком у нёба, лёгкое сопротивление ладонью, аккуратные движения в стороны. Делают её короткими подходами несколько раз в день и всегда в безболезненном объёме, а первый комплекс берут у врача.

Ступень 3. Капа. Индивидуальную шину варят по слепкам и носят ночью. Она разводит зубы, снимает нагрузку с сустава, гасит сжатие и защищает эмаль от стирания. Аптечные варианты и отличия готовой капы от лабораторной разобраны в статье про капу от бруксизма. Результат оценивают через несколько недель, и на каждом визите капу пришлифовывают под изменившееся смыкание.

Ступень 4. Работа с мышцами. Противовоспалительные препараты коротким курсом по назначению врача, миорелаксанты на ночь, массаж жевательных мышц, лечебная физкультура. Сюда же относят физиотерапию и инъекции ботулотоксина. Доказательная база у этих двух методов слабее, чем у капы и упражнений, и первым шагом их не предлагают.

Ступень 5. Прикус. Когда боль ушла, а причина осталась в смыкании, подключают ортодонта или ортопеда. Пришлифовывают завышающие контакты, восстанавливают потерянные жевательные зубы, выравнивают зубной ряд брекетами или элайнерами. Чаще других на сустав влияет смещённая назад нижняя челюсть, об этом есть отдельная статья про дистальный прикус. Начинать с этой ступени нельзя: пока мышцы в спазме, положение челюсти обманчиво.

Ступень 6. Хирургия. До неё доходят редкие случаи. Артроцентез — промывание сустава через две иглы — снимает стойкий блок. Артроскопию и открытые операции оставляют для грубых изменений диска и кости, когда консервативный путь пройден и не помог.

Чего при боли в суставе делать не стоит

Вправлять челюсть самому. Ролики с самовправлением сняты про вывих, и при смещении диска такие приёмы растягивают связки ещё сильнее. Вывих вправляет хирург: с заблокированной челюстью едут в дежурную стоматологию или в приёмное отделение челюстно-лицевой хирургии.

Разрабатывать сустав через боль. Широкое открывание рта силой и жвачка для тренировки мышц дают обратный результат: воспалённый сустав отвечает на такую нагрузку отёком и новым спазмом.

Сразу менять прикус коронками. Предложение обточить зубы под коронки и «поднять высоту», когда боль ещё держится, ведёт к необратимой работе на неверных ориентирах. Правильный порядок — сначала капа и наблюдение, потом решение о протезировании.

Терпеть блок. Смещение диска, которое не вправляется, со временем фиксируется рубцами, и вернуть объём движения становится труднее. Первые недели после появления блока дают лучший результат.

Греть при отёке и температуре. Тепло помогает спазмированной мышце, но при отёке перед суставом, температуре и нарастающей часами боли оно противопоказано, и нужен осмотр в тот же день.

Частые вопросы