Ортодонт, гнатолог, ортопед: кто есть кто и к кому идти с вашей проблемой

Шесть стоматологических должностей из приказа

Номенклатура должностей медицинских работников утверждена приказом Минздрава № 205н от 2 мая 2023 года. По стоматологии в ней ровно шесть строк: врач-стоматолог, врач-стоматолог-терапевт, врач-стоматолог-хирург, врач-стоматолог-ортопед, врач-стоматолог детский и врач-ортодонт.

Отдельно стоит врач челюстно-лицевой хирург. Он работает в стационаре и в приёмном отделении, оперирует переломы челюстей, гнойные процессы и тяжёлые деформации. В поликлинику к нему приходят по направлению.

Есть ещё гигиенист стоматологический. Это специалист со средним медицинским образованием, который снимает налёт и камень, покрывает зубы фторлаком и учит чистке. Диагнозов он не ставит и зубы не лечит.

Путь ко всем шести должностям одинаковый: пять лет специалитета по стоматологии, потом ординатура по выбранному направлению. Слова «гнатолог», «пародонтолог» и «имплантолог» в этом списке отсутствуют, что не мешает им висеть на дверях кабинетов по всей стране.

Чем занимается каждый из них

Таблицу можно прокрутить по горизонтали →

Разница между ортопедом и ортодонтом путает чаще всего, хотя она простая. Ортопед восстанавливает форму и высоту того, что разрушено или потеряно, и делает это коронками, вкладками и протезами. Ортодонт двигает собственные зубы пациента в правильное положение и меняет смыкание, не обтачивая их.

Кто такой гнатолог и откуда разнобой на вывесках

Гнатология занимается тем, как нижняя челюсть двигается относительно верхней: работой височно-нижнечелюстного сустава, жевательных мышц и контактов зубов при смыкании. Врач с такой подготовкой снимает слепки в определённом положении челюсти, переносит модели в артикулятор, оценивает щелчки и амплитуду открывания рта, смотрит КТ сустава.

Диплома с этим словом в России не выдают. Гнатологией занимается стоматолог-ортопед или ортодонт, прошедший дополнительное обучение сверх ординатуры, поэтому объём знаний за одинаковой вывеской различается сильно. Для сравнения: в американской классификации есть признанная специальность «орофациальная боль», куда входит болевая дисфункция сустава, и путаницы с названием там меньше.

На практике «гнатолог» на сайте клиники означает одно из трёх. Либо это ортопед, который умеет планировать протезирование с учётом сустава. Либо ортодонт, который ведёт пациентов с щелчками и болью в суставе. Либо маркетинговая подпись к обычному приёму, за которой нет дополнительной подготовки.

Проверяется это одним вопросом на консультации. Спросите, какая специальность записана в сертификате врача и какое дополнительное обучение по суставу он проходил. Ответ «ортопед, курс по функциональной диагностике сустава» информативнее вывески.

Пародонтолог, имплантолог и другие надписи на дверях

Пародонтолога в номенклатуре должностей тоже нет. Болезнями дёсен по документам занимается стоматолог-терапевт, а пародонтологом называют терапевта, который выбрал это направление и дополнительно учился хирургии дёсен. Разница между пародонтозом и пародонтитом как раз к нему.

Имплантолог устроен так же. Имплантаты ставит стоматолог-хирург с отдельной подготовкой по имплантации, а коронку на установленный имплантат делает уже ортопед. Когда выбираете между имплантом и мостом, разговаривать придётся с обоими.

Ещё встречается «эндодонтист». Так называют терапевта, который занимается только каналами и работает с микроскопом. Отдельной строки в приказе у него нет.

Вывод для пациента получается такой: смотреть надо на базовую специальность в сертификате и на то, что врач реально делает руками каждый день. Красивое название на двери ни о чём не говорит.

С какой жалобой к какому врачу

• Болит зуб, есть дырка или скол. К стоматологу-терапевту. Он решит, хватит ли пломбы или нужно лечить канал.
• Зуб шатается, десна кровит, оголились шейки. К стоматологу-терапевту или пародонтологу. Он измерит глубину карманов зондом и оценит уровень кости по снимку.
• Щёлкает или болит сустав возле уха, челюсть заклинивает. К гнатологу, то есть к ортопеду или ортодонту с подготовкой по суставу. Похожие ощущения даёт воспаление среднего уха, и как их различить, разобрано в статье про боль в челюсти возле уха.
• Зубы стёрлись, лицо стало короче, откололись края резцов. К стоматологу-ортопеду. Восстановление высоты прикуса планируется до начала лечения, иначе новые реставрации скалываются так же.
• Кривые зубы у ребёнка, узкая челюсть, ротовое дыхание. К ортодонту. Показать ребёнка имеет смысл около семи лет, когда прорезались первые постоянные резцы и моляры, а что ставят в каком возрасте, описано в разборе пластинки и брекетов.
• Нет зуба, удалили давно, соседние наклонились. К хирургу и ортопеду вместе. Хирург отвечает за имплантат и состояние кости, ортопед за коронку и смыкание.
• Не открывается рот, отёк щеки, температура. В дежурную стоматологию сегодня же. При нарастающем отёке, затруднённом глотании или дыхании нужна скорая по номеру 103 и приёмное отделение челюстно-лицевой хирургии.

Кто ведёт случай, когда врачей несколько

Как только в плане появляется больше одного врача, кто-то должен держать общую картину. Обычно эту роль берёт стоматолог-ортопед, потому что финальный результат по форме зубов, высоте прикуса и смыканию собирает он. В детской практике и при исправлении прикуса ведущим чаще становится ортодонт.

Порядок работ в сложном случае обычно такой. Сначала убирают источники инфекции: лечат кариес, перелечивают каналы, снимают воспаление дёсен. Потом удаляют то, что не сохранить, и ставят имплантаты. Затем ортодонт при необходимости ставит зубы в нужное положение. Последним работает ортопед с коронками и протезами. Последовательность двух средних этапов врачи иногда меняют местами: имплантат ставят после ортодонтии, если зубы ещё будут двигаться.

Нарушение этого порядка стоит дорого. Коронки, поставленные до ортодонтического лечения, придётся переделывать после того, как зубы сдвинутся. Имплантат, установленный в неподготовленном месте, останется стоять там, где ортодонт планировал провести корень соседнего зуба. Поэтому взрослого с разрушенными зубами и смещённым прикусом ортодонт и ортопед обсуждают вместе, до первого сверла.

Попросите, чтобы план лечения выдали письменно с указанием этапов и того, кто за какой отвечает. Документ на руках решает больше половины будущих недоразумений между кабинетами.

Почему начинать стоит с осмотра

Пациент обычно приходит с жалобой, а находят у него три проблемы сразу. Стёртые зубы тянутся за отсутствующими жевательными, щелчок в суставе появляется после многолетнего жевания на одной стороне, а подвижность передних зубов связана с потерей кости. Угадать точку входа по симптому сложно.

Поэтому первый визит логично сделать к стоматологу-терапевту или врачу-стоматологу на осмотр. Он смотрит все зубы, дёсны и прикус, назначает панорамный снимок и дальше сам решает, кого подключать. Терапевт в этой схеме работает как терапевт в поликлинике: разбирается сам или направляет к узкому специалисту.

Исключения из этого правила два. Острая боль и отёк идут сразу в дежурную стоматологию, здесь очередь к специалисту не нужна. Ребёнка с прорезавшимися постоянными резцами показывают ортодонту без промежуточных инстанций, даже когда зубы кажутся ровными.

На консультацию имеет смысл принести старые снимки и выписки. КТ, сделанная год назад, экономит и время, и лучевую нагрузку, а список поставленных диагнозов помогает врачу увидеть историю целиком.

Когда стоматолог направит к врачу другого профиля

Часть жалоб только выглядит стоматологической. Хроническая заложенность носа и ротовое дыхание у ребёнка меняют рост челюстей, и ортодонт направит к ЛОР-врачу, прежде чем ставить аппарат. Стреляющая боль в половине лица без больного зуба на снимке уводит к неврологу: так выглядит невралгия тройничного нерва.

Отдельная история с общим здоровьем. Перед имплантацией хирург спрашивает про диабет и про приём бисфосфонатов и деносумаба, потому что эти препараты меняют заживление кости. Здесь стоматолог запрашивает заключение лечащего врача и планирует лечение вместе с ним.

Частые вопросы