Удаление зубов мудрости под седацией: когда это оправдано

Когда седация при удалении восьмёрок оправдана

Решение складывается из двух половин: насколько сложна сама операция и насколько тяжело её перенесёт конкретный человек. Хирург-стоматолог оценивает первое по снимку, анестезиолог и сам пациент — второе.

Ретенированный или дистопированный зуб. Нижняя восьмёрка, которая не прорезалась, лежит горизонтально или упирается в корни соседнего зуба, удаляется через разрез десны. Хирург снимает часть кости бором, делит зуб на фрагменты и достаёт их по одному. Такое сложное удаление под седацией переносится заметно спокойнее: пациент не слышит каждый этап так отчётливо и не устаёт держать рот открытым.

Несколько зубов за один раз. Удалить все четыре восьмёрки в один визит под местной анестезией можно, но это долгий приём с уколами в обе челюсти. Под седацией его выдерживают без перерывов, и восстановление человек проходит один раз вместо двух-четырёх.

Выраженный рвотный рефлекс. Нижняя восьмёрка стоит у самого корня языка. У части людей рвотный позыв возникает уже от зеркала, а работать в этой зоне приходится долго. Седация притупляет рефлекс, и хирург получает спокойное поле для работы.

Сильный страх. Если от мысли об удалении человек не спит ночами или уже уходил из кресла, седация даёт возможность прооперироваться планово, до очередного обострения. Откуда берётся страх стоматолога и как с ним работают без препаратов, разобрано в статье про лечение зубов под седацией.

Долгая операция по другим причинам. Сюда относятся узкий рот, плотная кость у пациентов старше тридцати, соседство корней с нижнечелюстным каналом, когда хирург работает медленно и осторожно.

Для простого удаления верхней восьмёрки, которая прорезалась и стоит ровно, седация избыточна. Операция занимает несколько минут, и подготовка к седации, анализы и сопровождающий займут больше времени, чем сама работа.

Местная анестезия делается всё равно

Препарат для седации не выключает боль. Он снимает тревогу, замедляет реакцию и стирает часть воспоминаний, но нерв в зоне операции продолжает проводить сигнал. Поэтому после того, как седация начала действовать, хирург делает обычную анестезию: на нижней челюсти — проводниковую рядом с нижнечелюстным отверстием, на верхней — инфильтрационную в десну.

Разница в том, как укол переносится. Под седацией пациент часто вовсе не замечает момент вкола, а через несколько часов не может вспомнить, делали его или нет. Анестетику дают набрать силу: при проводниковой анестезии на нижней челюсти это до 10 минут. Хирург проверяет онемение губы и языка и только потом начинает разрез.

Если удаление восьмёрок предлагают «во сне и без уколов», речь идёт уже об общем наркозе.

Седация или наркоз

Под седацией человек дышит сам, сохраняет глотательный и кашлевой рефлексы и открывает рот по просьбе врача. Сон поверхностный, разбудить можно голосом. Анестезиолог рядом следит за насыщением крови кислородом, пульсом и давлением и регулирует глубину по ходу операции.

Для удаления зубов мудрости чаще используют внутривенную седацию: в вену ставят катетер и вводят препарат бензодиазепинового ряда, обычно мидазолам, иногда вместе с пропофолом. Закись азота через маску снимает лёгкую тревогу, но при сильном страхе и выраженном рвотном рефлексе её глубины часто не хватает.

Общий наркоз выключает сознание полностью, дыханием управляет аппарат. Его выбирают при объёмной хирургии и у пациентов, которые не могут сотрудничать с врачом. Удаление при высоком риске перелома челюсти, перфорации верхнечелюстного синуса или сильного кровотечения, а также у пациентов с тяжёлыми общими болезнями клинические рекомендации переносят в стационар.

Какое обследование нужно до операции

Снимок. Без трёхмерной картины сложную восьмёрку не планируют. Хирург назначает конусно-лучевую компьютерную томографию, а если её сделать негде — панорамный снимок челюстей. На КТ видно, как лежит зуб, сколько у него корней и насколько близко они подходят к нижнечелюстному каналу с нервом, который отвечает за чувствительность губы и подбородка, а у верхних восьмёрок — к гайморовой пазухе. От этого зависят объём разреза и длительность операции.

Анализы. Перед удалением ретенированного зуба клинические рекомендации называют общий анализ крови и анализы на ВИЧ, гепатиты B и C, сифилис. Под седацию анестезиолог обычно добавляет биохимический анализ крови и коагулограмму. ЭКГ делают при жалобах на сердце, при аритмии и по возрасту, если этого требует протокол анестезиолога.

Консультация анестезиолога. Она проходит заранее, не в день операции. Врач спрашивает о болезнях сердца, лёгких, печени и почек, диабете, эпилепсии, о постоянных лекарствах, особенно разжижающих кровь, антидепрессантах и снотворных, об аллергии, прошлом опыте наркоза, беременности, храпе с остановками дыхания, алкоголе. При некомпенсированной болезни анестезиолог просит заключение профильного врача, чаще кардиолога.

Если вы принимаете бисфосфонаты или деносумаб, скажите об этом хирургу отдельно, даже если курс закончился давно: от этого зависит, можно ли удалять зуб амбулаторно.

Противопоказания

Противопоказания касаются седации. Само удаление восьмёрки хирург может провести и под местной анестезией, если седация пациенту не подходит.

Абсолютные:

• аллергия на препарат, который планируют вводить;
• тяжёлая сердечная или дыхательная недостаточность;
• миастения;
• острое алкогольное или наркотическое опьянение;
• острые состояния, которые требуют неотложной помощи;
• отказ пациента от седации.

Относительные — анестезиолог решает индивидуально, иногда переносит операцию или переводит её в стационар:

• беременность: плановое удаление восьмёрки под внутривенной седацией у беременных не проводят и откладывают;
• ОРВИ с температурой и кашлем — операцию переносят до выздоровления;
• храп с остановками дыхания во сне и выраженный лишний вес;
• некомпенсированная гипертония, сахарный диабет, аритмия;
• регулярный приём снотворных, транквилизаторов, опиоидных обезболивающих и частое употребление алкоголя;
• тяжёлые болезни печени и почек, от которых зависит выведение препарата.

Подготовка и день операции

Правила подготовки к внутривенной седации такие же, как при лечении зубов:

• не есть за 6 часов до операции, прозрачную воду без газа можно пить за 2 часа; точные часы назовёт анестезиолог в памятке, протоколы различаются;
• постоянные лекарства от давления и щитовидной железы принять утром с глотком воды, заранее согласовав список с анестезиологом;
• не пить алкоголь за сутки, не курить в день операции;
• снять контактные линзы, съёмный протез, кольца, очистить лак хотя бы с одного пальца для датчика;
• надеть одежду со свободным рукавом;
• договориться со взрослым сопровождающим, который заберёт вас домой.

Если накануне поднялась температура, началась простуда или воспалилась десна над восьмёркой, сообщите хирургу. Плановую операцию в таком случае переносят.

В день операции анестезиолог ещё раз измеряет давление, уточняет, когда вы последний раз ели и пили, ставит катетер и начинает вводить препарат. Через несколько минут приходит сонливость. Дальше хирург делает местную анестезию, ждёт онемения и работает. Удаление одного ретенированного нижнего зуба обычно укладывается в 30–60 минут, всех четырёх восьмёрок — в полтора-два часа. Многие пациенты помнят только начало и то, как их будят в конце.

После операции пациент остаётся под наблюдением, пока не начнёт уверенно стоять и отвечать на вопросы. Домой отпускают только с сопровождающим.

Первые сутки дома и восстановление

После внутривенной седации сонливость держится несколько часов. Сутки нельзя садиться за руль, работать с техникой и подписывать важные документы. Сопровождающему стоит остаться рядом хотя бы до вечера.

Первые два часа после операции не ешьте. Губа и язык остаются онемевшими несколько часов, поэтому и позже не жуйте, пока чувствительность не вернулась, иначе легко прикусить щёку. Дальше несколько дней выбирайте мягкую еду комнатной температуры.

Отёк после удаления восьмёрки нарастает первые двое-трое суток и к концу первой недели в основном уходит. После сложного удаления нижнего зуба мягкая припухлость у угла челюсти держится до двух недель. Седация на отёк не влияет: его размер зависит от объёма работы с костью. Как снять отёк в первые сутки и когда он говорит об осложнении, разобрано в статье про отёк после удаления зуба мудрости. Спазм жевательной мышцы в первые дни ограничивает открывание рта, и это тоже ожидаемо; если со временем рот открывается хуже, а не лучше, это повод показаться хирургу.

После простого удаления на работу выходят на следующий день, после сложного обычно берут два-три дня. Швы из нерассасывающейся нити снимают через 7–10 дней, в этот же визит хирург смотрит лунку.

Покажитесь хирургу в тот же день, если отёк растёт после третьих суток, температура выше 38 °C, стало трудно глотать или появился гной. Вечером и в выходные поможет дежурная стоматология. При затруднённом дыхании или отёке шеи вызывайте скорую по номеру 103.

Частые вопросы